Incidence de la paralysie diaphragmatique …

Incidence de la paralysie diaphragmatique ...

Incidence de la paralysie diaphragmatique suivante supraclavicular bloc du plexus brachial et ses effets sur la fonction pulmonaire

Abstrait

Trente reçu de prémédication état physique ASA 1–3 patients âgés entre 18 et 69 ans, prévue pour la chirurgie du membre supérieur, a reçu un bloc supraclaviculaire du plexus brachial classique utilisant un stimulateur nerveux et bupivacaïne 0,375% 0,5 ml.kg −1. mesures spirométriques de la fonction pulmonaire et des évaluations échographiques de la fonction diaphragmatique ont été faites avant le bloc et à 10 min des intervalles après l’injection jusqu’à ce bloc moteur complet du plexus brachial avait développé. une paralysie complète de la hémidiaphragme ipsilatéral été observée chez 50% des patients. Dix-sept pour cent des patients avaient réduit le mouvement diaphragmatique et le reste (33%) n’a eu aucun changement dans le mouvement diaphragmatique. Ceux qui ont une paralysie complète tous ont montré une diminution significative de la fonction pulmonaire, alors que ceux avec le mouvement réduit ou normal eu des changements minimes. Tous les patients sont restés asymptomatiques partout, avec la saturation en oxygène normale à l’air ambiant.

L’anesthésie locale blocage du plexus brachial est une procédure couramment effectuée pour la chirurgie du membre supérieur. En commun avec de nombreuses techniques anesthésiques régionales, il peut conférer certains avantages par rapport à l’anesthésie générale et est souvent utilisé dans la gestion des patients atteints de maladies cardiorespiratoires. Cependant, il ne présente aucun risque et il a été demonstraed qui interscalène plexus brachial blocage est associé à une incidence de 100% de la paralysie hemidiaphragmatic ipsilatéral [1]. Ceci est dû à la proximité du nerf phrénique du plexus brachial dans le cou et peut être évité en utilisant l’approche axillaire. Malheureusement, l’anesthésie pour tous les types d’interventions chirurgicales d’extrémité supérieure ne peut pas être fiable réalisé avec un bloc axillaire [2]. L’approche supraclavicular insensibilise du plexus brachial que les trois troncs passent au-dessus de la première nervure latérale de l’artère sous-clavière et fournit généralement un bloc plus complète du bras. Il a été suggéré que cette approche est la technique la plus efficace pour le blocage du plexus brachial [3]. Plusieurs petites études ont montré que ipsilatéral nerf phrénique paralysie peut se produire avec le bloc-claviculaire, vraisemblablement en raison de la propagation rétrograde d’un anesthésique local dans la gaine du plexus brachial, bien que l’application d’une pression digitale à proximité du site d’injection ne sont pas efficaces pour réduire la propagation [4, 5 ]. Les symptômes de phrénique plage nerf paralysie de zéro à relativement sévère, généralement en fonction de la présence d’un dysfonctionnement pulmonaire préexistante. Dans cette étude, nous avons étudié l’incidence de la paralysie phrénique du nerf et de compromis de la fonction respiratoire chez les patients avec supraclavicular anesthésie du plexus brachial effectué en utilisant l’approche classique.

Méthodes

L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche locale. Après consentement écrit et éclairé, l’état physique 30 ASA 1–3 patients nécessitant une chirurgie du membre supérieur ont été recrutés. Aucun n’a eu coexistant dysfonctionnement pulmonaire aiguë ou chronique. Les patients ont été suivis avec ECG en continu, l’oxymétrie de pouls et intermittente la pression artérielle non invasive. Chacun a reçu un bloc du plexus brachial supraclavicular en utilisant l’approche classique, avec le point d’insertion de l’aiguille étant immédiatement derrière le point médian de la clavicule [6]. La direction de l’aiguille était caudale, postérieure et médiale. Une aiguille courte biseau isolé a été utilisé (Stimuplex A, 24G × 25 mm, B Braun, Munich, Allemagne), avec un stimulateur nerveux (Stimuplex-DIG, B Braun). Après localisation du plexus, et quand la stimulation du nerf était possible à un courant lt;&# X200a; 0,5 mA, bupivacaïne 0,375% 0,5 ml.kg −1 a été injecté lentement. Dans cette enquête, la spirométrie a été utilisée pour étudier la fonction pulmonaire. volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS1 ), La capacité vitale forcée (CVF) et du débit expiratoire de pointe (DEP) ont été mesurés à la fois assis et supination avant et après l’exécution du bloc avec chevet spirométrie électronique (Pocket Monitor, Micro Medical Limited, Rochester, Royaume-Uni). mouvement diaphragmatique à l’inspiration profonde a été mesurée avec une sonde à ultrasons 3,5 MHz placé sur l’un des espaces intercostaux dans la ligne axillaire moyenne afin de visualiser le dôme du diaphragme sur le même côté que le bloc. La position optimale a été marquée sur la peau (comme un point pour les évaluations de postblock de référence) et des mesures ont été effectuées dans la position couchée à l’aide d’un Sonos machine à ultrasons HP 1000 (Hewlett Packard, Andover, MA, USA) pour suivre et mesurer l’excursion diaphragmatique. Les patients avec le mouvement diaphragmatique réduit de plus de 75% ont été prises pour souffrir de ‘une paralysie complète’Une réduction comprise entre 25% et 75% a été appelée ‘paralysie partielle’ et moins de 25% ‘pas de paralysie’. Les patients ont été interrogés pour déterminer les symptômes subjectifs de dysfonction respiratoire. Les données ont été recueillies avant et 10 minutes après le bloc avait été effectué. S’il n’y avait pas de paralysie diaphragmatique, un second ensemble de données ont été recueillies 10 minutes plus tard.

Le début du bloc a été déterminé par la perte de puissance du moteur du membre supérieur et de l’absence de sensation de froid de la glace. Sédatifs ne recevaient que lorsque toutes les mesures ont été terminées et les données ont été collectées. données Preblock et postblock ont ​​été comparées à l’aide d’un étudiant jumelé t -test et une probabilité inférieure à 5% ont été considérées comme étant statistiquement significative. Toutes les valeurs de probabilité indiqués sont des comparaisons avec la valeur de contrôle, à savoir au moment de zéro, avant que le bloc a été réalisée. Une analyse de régression a été réalisée pour examiner la relation entre le poids corporel du patient et la variation en pourcentage dans le mouvement diaphragmatique.

Résultats

Les résultats sont considérés comme faisant référence aux trois groupes déterminés par la réponse diaphragmatique à supraclavicular bloc du plexus brachial: paralysie complète (n = 15, 50%), une paralysie partielle (n = 5, 17%) et pas de paralysie (n = 10, 33%). les caractéristiques des patients sont donnés dans le tableau 1. Il n’y avait aucune différence significative entre les trois groupes de patients en ce qui concerne l’âge, le poids ou le sexe. Tous les patients ont développé un bloc complet sensoriel et moteur du membre supérieur et l’anesthésie générale n’a pas été nécessaire. Ceux qui ont une paralysie diaphragmatique complète avait une diminution significative de la fonction pulmonaire dans des positions à la fois salon et supination (Fig. 1. Le tableau 2). Ceux qui ont une paralysie partielle aussi tendance à avoir une diminution de la fonction pulmonaire mais cela n’a pas toujours statistiquement significative. La fonction pulmonaire était inchangé chez les patients ayant un mouvement diaphragmatique préservé. La saturation en oxygène tandis que l’air de la chambre de respiration est demeurée inchangée et un seul patient, qui avait une paralysie diaphragmatique complète, se plaignait de symptômes respiratoires. Il a dit qu’il pouvait sentir le mouvement réduit de mur de sa poitrine sur le côté du bloc pendant l’inspiration profonde, mais n’a pas été à l’aise ou dyspnée. L’analyse de régression entre le poids corporel du patient et variation en pourcentage excursion diaphragmatique indiqué aucune relation (r = 0,127, p =&# X200a; 0,5), en dépit de patients plus lourds recevant de plus grands volumes d’anesthésique local.

Tableau 1. Caractéristiques des patients. Les valeurs sont la moyenne (SD) [plage].

Total
diaphragmatique
paralysie
(n = 15)

Discussion

Kulenkampff décrit pour la première supraclavicular anesthésie du plexus brachial dans la pratique clinique en 1912 [7]. Le nerf phrénique se trouve en face du muscle scalène antérieur et son fascia d’investissement est la seule structure qui le sépare du plexus brachial. Les anesthésiques locaux injectés dans le proximal, à savoir interscalénique, une partie du plexus peut donc facilement affecter le nerf phrénique [8]. L’approche axillaire du plexus brachial est sensiblement plus distale et ne devrait pas affecter le nerf phrénique. Cependant, il est pas toujours fiable pour la chirurgie au niveau ou au-dessus du coude et peut manquer l’aspect radial du bras et du nerf musculocutané [2]. À la suite de l’arrangement compact des troncs du plexus brachial au niveau de la première côte, l’approche sus-claviculaire est extrêmement efficace, ce qui entraîne le blocage neural rapide et profonde. Il est donc une approche populaire [3]. Dans cette étude, nous avons utilisé un stimulateur nerveux pour déterminer la position correcte des troncs du plexus brachial aussi précisément que possible et obtenu une anesthésie satisfaisante chez tous les patients.

Échographie a été choisi comme méthode pour démontrer le mouvement diaphragmatique, car il montre de manière fiable mouvement paradoxal du diaphragme en cas de paralysie [9]. Il est une procédure facile à réaliser et peut être rapidement appris, même si un radiologue consultant effectué toutes les mesures dans cette étude. Il permet également d’éviter les risques radiologiques de dépistage de rayons X, puisque la mesure du mouvement diaphragmatique nécessite le dépistage continu qui peut prendre quelques secondes pour effectuer et peut nécessiter plusieurs tentatives [10]. En utilisant cette technique, l’incidence globale de la participation du nerf phrénique était de 67% et, bien que le nombre de patients étudiés était petite, cela est conforme à d’autres études [4, 5]. Nous avons choisi une réduction arbitraire dans le mouvement diaphragmatique de moins de 25% indiquant l’absence de paralysie, une réduction de plus de 75% indiquant une paralysie complète et les valeurs entre les deux (25–75%) indiquant une paralysie partielle. Les sujets qui ont manifesté partielle bloc de nerf phrénique à 20 min peuvent avoir progressé à la paralysie complète si des mesures avaient continué après cette heure. Outre partielle du nerf phrénique blocus, une autre explication pour le mouvement diaphragmatique réduite aurait pu être un mouvement contributif du diaphragme controlatéral et les muscles respiratoires accessoires en préservant un certain effort respiratoire du côté ipsilatéral, malgré la paralysie du nerf phrénique complète. Il ne serait possible de le déterminer en effectuant une étude électromyographique du hémidiaphragme touchés.

Lorsque l’on considère l’incidence d’un effet secondaire particulier, il est important de déterminer l’importance. La conséquence la plus probable de paralysie du nerf phrénique serait un effet sur la fonction respiratoire et nous avons effectué des mesures spirométriques donc et recherché des symptômes respiratoires subjectifs. Nous avons constaté que FEV1. CVF et VEMS ont été touchés par l’atteinte du nerf phrénique et que les changements étaient proportionnelles à l’ampleur de la paralysie diaphragmatique. Cela a également été observée dans une étude portant sur la fonction pulmonaire suivante nerf phrénique paralysie après interscalénique anesthésie [11], et il est intéressant, étant donné qu’une autre étude utilisant des volontaires sains a révélé que la paralysie du nerf phrénique n’a pas affecté la fonction pulmonaire [4].

Un seul de nos patients ont des symptômes respiratoires, il n’y avait pas de cas de détresse respiratoire et, dans tous les cas, Sp o 2 resté inchangé. Par conséquent, il semble que les effets respiratoires indiqués sont de peu d’importance clinique pour adapter les patients. Cependant, il y a un certain nombre de rapports de détresse respiratoire chez les patients présentant une morbidité respiratoire préexistante [12] ou de l’obésité [13]. Nos résultats offrent une explication plausible pour cela et incitent à la prudence dans le choix de l’approche supraclavicular pour ces personnes. La performance d’un bloc supraclaviculaire peut également être une préoccupation lorsque l’on considère l’incidence déclarée de pneumothorax, qui varie de 0,5 à 6% [14]. Plusieurs modifications de l’approche supraclavicular ont été décrites qui visent à améliorer la sécurité à cet égard [15] et de simplifier les repères anatomiques. Par exemple, la technique fil à plomb [16] bénéficie d’un taux de réussite élevé avec un minimum de complications dans les mains de certains cliniciens.

Une autre considération de la valeur technique est l’approche de claviculaire [17]. Comme le site du site d’insertion de l’aiguille est plus loin du cou, nous postulons que l’incidence de la paralysie du nerf phrénique devrait être inférieure à l’approche supraclaviculaire. Le processus coracoïde est utilisé comme un point de repère pour l’insertion de l’aiguille avec cette technique et, comme il est bien loin de la plèvre, l’incidence de pneumothorax devrait être très faible. L’inconvénient est que l’anesthésique local sera déposé autour des cordons près de la deuxième partie de l’artère sous-clavière, une certaine distance des principaux troncs du plexus, et le bloc complet peut donc être difficile à réaliser avec une seule injection.

Plus récemment, l’approche mi-humérale a gagné en popularité, car cela permet le blocage séparé des principaux nerfs du bras. Depuis que le site d’insertion de l’aiguille est encore plus loin de la nuque, des complications pulmonaires devraient être rares [18]. Cependant, le temps nécessaire pour exécuter le bloc est plus long que par une technique d’injection, comme quatre nerfs différents doivent être situés individuellement et bloquées.

En conclusion, bloc du plexus brachial par voie sus-claviculaire est une technique d’anesthésie utile et attrayant pour la chirurgie du membre supérieur. Il est une technique d’injection unique et les repères anatomiques sont simples à apprendre. Il donne uniforme et l’anesthésie complète du plexus brachial, à la différence des blocs réalisés sur d’autres sites. Cependant, comme cette étude a montré, le risque de paralysie unilatérale hemidiaphragmatic est élevée et, contrairement à un précédent rapport [4], les effets résultants sur la fonction pulmonaire sont statistiquement significatives. Fait intéressant, ces effets ne semblent pas être cliniquement significative chez les patients en bonne santé, mais nos résultats suggèrent que la prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance pulmonaire préexistante.

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Histoire de publication

  • Question en ligne 6 Août 2008
  • Version de l’enregistrement en ligne 6 Août 2008
  • Accepté 8 Novembre 2000

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