Intracrânienne anévrismes actuelle …

Intracrânienne anévrismes actuelle ...

Intracrâniennes anévrismes: données actuelles et la pratique clinique

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anévrismes intracrâniens non rompus se produisent chez jusqu’à 6 pour cent de la population générale. La plupart des personnes atteintes de ces anévrismes restent asymptomatiques et sont généralement pas au courant de leur présence. Les facteurs de risque pour la formation des anévrismes comprennent des antécédents familiaux d’anévrisme, divers troubles héréditaires, l’âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, le tabagisme actuel, et la consommation de cocaïne. En raison de la morbidité et de la mortalité associées à une intervention chirurgicale, le dépistage des anévrismes reste controversé. Deux groupes de patients peuvent bénéficier d’un dépistage précoce: ceux avec la maladie polykystose rénale autosomique dominante et ceux qui ont une histoire de aneurysmal méningée hémorragie. Ces patients doivent subir une angiographie par résonance magnétique, suivie par renvoi neurochirurgicale si un anévrisme est détecté. Dépistage des patients qui ont deux ou plusieurs membres de la famille avec des anévrismes intracrâniens est controversée. Dépistage des patients qui ont un parent au premier degré avec un anévrisme ne semble pas être bénéfique.

anévrisme intracrânien est une condition assez commune qui est souvent asymptomatique jusqu’à ce que le moment de la rupture. hémorragie méningée associée à la rupture anévrismale est un événement potentiellement mortelle avec un taux aussi élevé que 50 cent.1 Beaucoup de patients qui survivent à l’hémorragie initiale ont une incapacité permanente de mortalité. Des recherches récentes ont fourni une meilleure compréhension des anévrismes intracrâniens.

Epidémiologie et facteurs de risque

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Un anévrisme est une dilatation localisée anormale de tout navire. En raison de certains facteurs histopathologiques et hémodynamiques, les anévrismes se produisent le plus souvent dans les artères qui irriguent le cerveau. Une examen2 systématique récente des études portant sur plus de 56.000 patients a révélé que les anévrismes intracrâniens non rompus se produisent chez 3,6 à 6 pour cent de la population générale.

Les facteurs de risque héréditaires et acquises ont été associées à la formation d’anévrismes intracrâniens (tableau 1) 0,3 regroupement familial de ces anévrismes peuvent se produire sans autre antécédent de maladie héréditaire. L’incidence des anévrismes intracrâniens est compris entre 8 et 9 pour cent chez les personnes ayant deux ou plusieurs parents qui ont eu une hémorragie méningée ou un aneurysm.4. 5 Par rapport aux autres membres de la famille, les frères et sœurs des personnes touchées ont un risque plus élevé de développer aneurysmal méningée hemorrhage.6

Divers troubles héréditaires du tissu conjonctif ont été associées à la formation d’anévrismes, probablement en raison de l’affaiblissement des parois vasculaires. On a constaté que étude7 anévrismes intracrâniens peuvent se développer dans 10 à 15 pour cent des patients atteints de la maladie polykystique des reins, une affection autosomique dominante. Bien que le syndrome de Marfan a déjà été identifié comme un facteur de risque pour les anévrismes, une étude8 récente détaillée n’a trouvé aucune relation significative. Coarctation de l’aorte, dysplasie fibromusculaire, et de phéochromocytome ont été associés à anévrismes intracrâniens, très probablement en raison des pressions sanguines élevées qui se produisent dans ces conditions.3

Des données récentes ont montré que l’âge de plus de 50 ans, le sexe féminin, et le tabagisme actuel sont des facteurs de risque pour aneurysm.9 intracrânienne Depuis 1984, la consommation de cocaïne a été liée à la formation et à la rupture des anévrismes. Cette association est considérée comme due à l’augmentation de la turbulence du flux sanguin et répétés, des épisodes transitoires d’hypertension. Parmi les utilisateurs de cocaïne, les anévrismes ont été trouvés chez des patients significativement plus jeunes et dans les vaisseaux avec un plus petit Infections diameter.10 de la colonisation bactérienne ou fongique des parois des vaisseaux, un traumatisme crânien, et les néoplasmes intracrâniens ou embolies néoplasiques sont des causes rares d’anévrismes intracrâniens.

Physiopathologie

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Les anévrismes intracrâniens sont classés comme sacculaire, fusiforme, ou dissection. Environ 90 pour cent sont sacciformes (anévrismes de baies). anévrismes sacculaire sont responsables de la majeure partie de la morbidité et la mortalité causées par hemorrhage.11 méningée

anévrismes sacculaire se développent à partir des défauts dans la couche musculaire (tunica muscularis) des artères. Des altérations de la membrane élastique intérieure (lamina elastica interna) des artères cérébrales sont pensés pour affaiblir les parois des vaisseaux et les rendre moins résistant aux variations de pressure.12 intraluminale Ces changements se développent le plus souvent au niveau des sites de bifurcation vasculaire, où le flux sanguin est le plus turbulent et les forces de cisaillement contre la paroi artérielle sont greatest13 (figure 1).

lieux communs des anévrismes intracrâniens, avec des incidences approximatives.

anévrismes sacculaire forment le plus souvent dans les artères de première et de deuxième ordre provenant du cercle artériel cérébral (cercle de Willis) à la base du cerveau. anévrismes multiples se développent dans 30 pour cent des patients14 touchés

anévrismes fusiformes se développent à partir, les artères cérébrales tortueuses ectasiques, le plus souvent dans le système vertébro, et peuvent atteindre plusieurs centimètres de diamètre. Les patients présentant un anévrisme fusiforme caractéristique présentent des symptômes de crânio-nerf ou de compression du tronc cérébral, mais les symptômes ne sont pas généralement associés à hemorrhage.14 méningée

Les anévrismes de dissection sont le résultat d’une nécrose médiale kystique ou une déchirure traumatique d’une artère. Comme disséquant anévrismes ailleurs dans le corps (par exemple disséquant les anévrismes aortiques), ils forment comme des cours de sang à travers un faux lumière tandis que la vraie lumière est réduite sur itself.12

Présentation clinique

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La plupart des anévrismes intracrâniens sont asymptomatiques et demeurent inaperçus jusqu’à ce que le moment de la rupture. hémorragie méningée, une urgence médicale, reste la présentation clinique initiale la plus courante. Il était le premier symptôme dans 58 pour cent des patients dans l’un series.15 Une histoire de l’apparition soudaine d’un mal de tête sévère de la qualité atypique (&# X201C; le pire des maux de tête de ma vie&# X201d;) est typique d’une hémorragie méningée. apparition Maux de tête peut ou ne peut pas être associée à brève perte de conscience, des nausées et des vomissements, des déficits neurologiques focaux ou méningisme.

Malgré l’histoire caractéristique, hémorragie méningée est souvent mal diagnostiqué. Près de la moitié des patients présentent des symptômes plus légers causés par un &# X201C; avertissement de fuite&# X201d; avant la pleine rupture du aneurysm.16

Un examen de 111 patients référés à un centre de soins tertiaires pour la gestion de l’anévrisme unruptured cas record a révélé que seulement 41 pour cent des symptômes anévrismes produits (tableau 2) .17 Dans la plupart de ces patients, les symptômes a persisté au-delà de deux semaines et étaient plus susceptibles de se produire chez les patients ayant des anévrismes plus importants situés dans la circulation postérieure.

Imaging

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techniques de neuroimagerie actuelles pour anévrismes intracrâniens comprennent l’angiographie intra-artérielle numérique soustraction, angiographie par résonance magnétique, angiographie par tomodensitométrie et l’échographie Doppler transcrânienne. Bien intra-artérielle soustraction numérique angiographie est l’étalon-or, il est un test invasif avec un risque de 1 pour cent des complications neurologiques transitoires et un risque de permanent neurologique complications.18 Attention 0,5 pour cent doit être exercé en utilisant l’imagerie par résonance magnétique chez un patient une histoire de la chirurgie, parce que des pinces chirurgicales peut constituer une menace pour le patient pendant le test. La sensibilité et la spécificité des modalités d’imagerie sont présentés dans le tableau 3 0,3

La sensibilité et la spécificité des modalités d’imagerie pour la détection intracrâniennes anévrismes

Risque de Aneurysmal Rupture

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Compte tenu du taux élevé de mortalité associée à des anévrismes intracrâniens rompus, la détermination de la probabilité de rupture est essentiel pour les décisions de gestion. Avant 1998, plusieurs grandes études2. 19 trouvés taux de rupture annuels de 1,4 à 1,9 pour cent pour les anévrismes intracrâniens; Les taux de rupture étaient plus élevés lorsque les anévrismes sont plus grandes que 10 mm de diamètre, symptomatique ou situé dans la circulation postérieure.

Bien qu’on ait démontré systématiquement plus grandes anévrismes d’être plus à risque de rupture, les petits anévrismes ne doivent pas être négligés. Dans une série de 25 patients, 20 étaient anévrismes intracrâniens moins de 5 mm de diamètre, au moment de la rupture de cinq patients et moins de 9 mm de diamètre pour 11 patients. Par conséquent, une surveillance attentive et d’orientation neurochirurgicale sont nécessaires chez tous les patients avec des anévrismes intracrâniens.

Les résultats de l’étude internationale sur unruptured intracrâniennes anévrismes (ISUIA) 21 ont été publiés en 1998. À ce jour, le ISUIA est la plus grande évaluation rétrospective du risque de rupture anévrismale. Examen des 2.621 dossiers des patients à 53 centres médicaux de plus de 7,5 ans a donné des taux annuels moyens de rupture inférieurs à ceux des estimations précédentes. Anévrismes moins de 10 mm de diamètre ont un taux de rupture moyen annuel de 0,05 pour cent chez les patients sans antécédents d’hémorragie méningée; cependant, le taux de rupture était 10 fois plus élevé pour les anévrismes de taille similaire chez les patients ayant des antécédents d’hémorragie méningée. Le taux de rupture annuelle pour les grands anévrismes approché de 1 pour cent.

Les données suggèrent que les ISUIA anévrismes ayant un diamètre de 10 mm ou plus présentent un risque important de rupture. Les résultats de l’étude font également un dossier solide pour différencier les patients atteints d’anévrismes et une histoire d’hémorragie méningée de ceux sans une telle histoire. La surveillance des patients du ISUIA est en cours et permettra de définir le risque de rupture anévrismale au fil du temps.

Le traitement des anévrismes intracrâniens

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Les patients ayant des anévrismes intracrâniens asymptomatiques ou symptomatiques suspects ou confirmés devraient être référés à un neurochirurgien. Les deux options pour le traitement invasif sont craniotomie ouvert et le traitement endovasculaire.

CRANIOTOMIE ET ​​OUVERT RÉPARATION

L’intervention chirurgicale a une longue histoire d’utilisation et plus de données sur les résultats. Une récente méta-analysis22 examiner les risques de réparation chirurgicale en 2460 patients atteints de 2,568 anévrismes a révélé un taux global de mortalité de 2,6 pour cent et un taux de morbidité permanente de 10,9 pour cent.

L’étude a également ISUIA un élément éventuel qui portait sur la morbidité et la mortalité d’un traitement chirurgical. Les résultats ont été évalués en 1172 patients à 30 jours et un an après aneurysmal réparation (tableau 4) .21 taux de morbidité et de mortalité associés à l’intervention chirurgicale a dépassé le risque de rupture chez les patients présentant des anévrismes de moins de 10 mm de diamètre, même de 7,5 ans après le diagnostic . Les taux de morbidité étaient plus élevés que ceux précédemment cités, probablement parce que l’état cognitif de ces patients a été évaluée avant et après la chirurgie. L’âge avancé (en particulier un âge supérieur à 64 ans) était le seul facteur de risque associé à une morbidité plus élevée et la mortalité avec aneurysmal repair.21 [niveau de preuve B, étude d’observation]

Résumé des résultats chirurgicaux de l’Étude internationale de unruptured intracrâniennes anévrismes

Dans une review23 rétrospective récente de 366 patients qui ont été traités dans un établissement, non seulement l’âge avancé, mais aussi la taille anévrismal et l’expérience du chirurgien étaient des facteurs de risque de diminution de la fonction après la chirurgie. [Niveau de preuve B, l’examen de cas rétrospective]

Le traitement endovasculaire

Le traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens a développé au cours de la dernière décennie. Le système de bobine amovible Guglielmi est le seul appareil que l’US Food and Drug Administration a marqué pour le traitement endovasculaire des anévrismes rompus et unruptured. Dans ce traitement, microfils sont personnalisés équipée pour obturer l’anomalie du navire.

Certaines études suggèrent que le traitement endovasculaire des anévrismes peut entraîner une morbidité moins procédurale et de mortalité que les techniques chirurgicales classiques. Dans une série, 8 cependant, seulement 54 pour cent des anévrismes ont été complètement occluse par la procédure. On ne sait pas si un anévrisme doit être complètement occlus pour protéger le patient contre la rupture, 24 et des données sur les résultats à long terme pour le traitement endovasculaire font défaut.

Une étude en cours compare les résultats chez les patients ayant des anévrismes non rompus qui sont traités avec la chirurgie par rapport enroulant. Les résultats de cette étude ne sont pas encore disponibles.

Le dépistage de la intracrâniennes anévrismes

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Étant donné les graves conséquences de la rupture d’anévrisme intracrânien et l’émergence de nouvelles technologies qui pourraient aider dans le diagnostic et le traitement avant la rupture, la perspective de dépistage est intrigante. Au cours des dernières années, la littérature a donné une certaine attention à ce sujet.

Le dépistage des patients asymptomatiques sans facteurs de risque ne semble pas fournir des benefits.25 patients asymptomatiques sont définis par l’absence de symptômes mentionnés dans le tableau 2 .17 La fréquence relativement faible des anévrismes intracrâniens, leur taux de rupture relativement faible, et les complications potentielles de la gestion rendre le dépistage des patients asymptomatiques inappropriés pour la prévention de la morbidité et de la mortalité. De même, le dépistage des patients présentant des facteurs de risque acquis, tels que le tabagisme ou l’abus d’alcool, ne recommended.25 [niveau de preuve C, l’opinion de consensus]

Le dépistage des patients ayant des antécédents familiaux d’anévrisme intracrânien rompu est controversée. Les patients ayant un touché au premier degré devraient être différenciés de ceux qui ont plus d’un tel rapport. Dans une étude, 26 dépistage a été réalisée chez 626 patients avec des parents au premier degré qui ont eu une hémorragie méningée anévrysmale: 4 pour cent de ces patients ont été trouvés à avoir anévrismes intracrâniens, dont la plupart étaient de moins de 5 mm de diamètre. Parmi ces patients, 18 ont subi une intervention chirurgicale, et 11 ont diminué la fonction neurologique après la procédure. L’étude a révélé que, bien que le dépistage dans cette population de patients a augmenté estimé l’espérance de vie de 2,5 ans, il a également donné lieu à une moyenne de 19 ans de morbidity.26 neurologique [niveau de preuve B, étude d’observation] Sur la base de données telles que celles-ci, le Conseil de l’AVC de l’American Heart Association ne recommande pas le dépistage des anévrismes chez les patients qui ont un seul parent au premier degré avec aneurysmal hemorrhage.21 méningée [niveau de preuve C, l’opinion de consensus]

La question du dépistage chez les patients qui ont deux ou plusieurs membres de la famille avec des anévrismes intracrâniens est plus compliquée. Bien que plusieurs studies27. 28 ont préconisé l’utilisation du dépistage dans cette population de patients, les conclusions sont fondées sur des taux plus élevés de rupture anévrismale que l’étude ISUIA trouvé. Une analysis29 plus récente a indiqué que le dépistage ne réduit pas la morbidité ou de mortalité importante chez ces patients. Par conséquent, la décision sur l’opportunité ou non pour dépister les anévrismes intracrâniens chez les patients qui ont deux ou plusieurs parents au premier degré avec documenté hémorragie méningée est mieux décidée au cas par cas basis.21 [niveau de preuve C, l’opinion de consensus] A recommandation définitive peut émerger comme plus est appris sur le risque de intracrânienne aneurysmal rupture et que les techniques de diagnostic et de gestion des anévrismes intracrâniens améliorer.

Le dépistage doit également être envisagée chez les patients atteints de maladies rares (par exemple autosomique de la maladie polykystique des reins dominante) qui sont associés à un risque accru de aneurysms.7 Toutefois, la décision de dépister ces patients doit être basée sur leur santé globale.

Chez les patients ayant des antécédents de aneurysmal hémorragie méningée, le taux annuel de la nouvelle formation d’anévrisme est comprise entre 1 et 2 pour cent, et le risque de aneurysmal rupture semble être increased.30 Par conséquent, la surveillance de ces patients avec angiographie par résonance magnétique ou intra-artérielle angiographie par soustraction numérique peut être justified.23 [niveau de preuve C, l’opinion de consensus]

Les auteurs

CHARLES VEGA, M.D. est professeur adjoint et directeur associé du programme de résidence dans le département de médecine familiale à l’Université de Californie, Irvine, College of Medicine. Dr Vega a reçu son diplôme de médecine de l’Université de Wisconsin Medical School, Madison, et a terminé une résidence en médecine familiale à l’Université de Californie, Irvine.

JÉRÉMIE V kwoon, M.D. est un résident dans le département de médecine familiale à l’Université de Californie, Irvine, College of Medicine. Il a reçu son diplôme de médecine de l’Medical College of Wisconsin, Milwaukee.

SEAN D. LAVINE, MD est actuellement professeur adjoint de chirurgie neurologique et de radiologie, et directeur de la neurochirurgie endovasculaire à la Columbia University College des médecins et chirurgiens, New York, NY Auparavant, il était professeur adjoint de clinique de neurochirurgie et directeur de cérébrovasculaire et de la neurochirurgie endovasculaire au l’Université de Californie, Irvine, College of Medicine. Dr. Lavine a reçu son diplôme de médecine de l’Université Cornell Medical College, New York, N.Y. Il a complété sa résidence en neurochirurgie et une bourse en neurochirurgie endovasculaire et neuroradiologie interventionnelle à l’Université de Californie du Sud, Los Angeles.

Adresse de correspondance Charles Vega, Université M.D. de Californie, Irvine, College of Medicine, Département de médecine familiale, 101 The City Dr Bldg. 200, Rte. 81, salle 512, Orange, CA 92868 (e-mail: cpvega@uci.edu). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

Les auteurs indiquent qu’ils ne disposent pas de conflits d’intérêts. Sources de financement: Aucun n’a été signalé.

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