treatment_1 de sodium basse

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Adopter une approche équilibrée à des déséquilibres de sodium

Les patients hospitalisés avec des niveaux de sodium anormales peuvent exécuter toute la gamme, des patients âgés qui ne peuvent pas obtenir un verre d’eau pour les athlètes qui exercent si dur ils transpirent sur sodium nécessaire.

Lors de la réunion annuelle de l’Académie américaine des médecins de famille, tenue à San Diego en Septembre, Eddie Needham, MD, a donné des conseils sur le traitement des patients aux deux extrémités du spectre de sodium, de hypernatremia à hyponatrémie. Dr Needham, qui est le directeur du programme du programme de résidence en médecine familiale à l’Hôpital de la Floride à Winter Park, en Floride. A vu sa part d’anomalies de sodium.

“Je plaisante avec mes résidents…[S’il y a] un patient s’admis à partir d’une maison de soins infirmiers qui a un sodium supérieur à 135, il doit y avoir quelque chose de mal,” il a dit. “Je ne vois pas de sodium normale sur une base régulière.”

La prévalence de l’hyponatrémie, en particulier chez les patients âgés, est une question à considérer au moment de décider sur le traitement, il a noté. “Si la présentation du patient pour quelque chose de totalement différent, et leurs sels de sodium est dans les hautes 120s, 130s faible, qui pourrait être OK,” Dr. Needham dit. “Nous voyons 126 et nous voulons fluide les limiter et corriger jusqu’à 135, alors nous envoyons chez eux et ils reviennent à 126.” Les maladies telles que la pneumonie peuvent également causer des fluctuations de sodium qui se corrigent lorsque le patient est bien à nouveau, at-il ajouté.

Par définition, l’hyponatrémie est tout niveau de sodium en dessous de 135 mEq / L, avec un niveau compris entre 120 et 130 considéré hyponatrémie modérée, et quoi que ce soit moins de 120 graves. Les patients avec des cas légers ou modérés, souvent, ne présentent pas de symptômes, et même si elles le font, les symptômes les plus courants—maux de tête, léthargie / fatigue et des nausées—ont un large différentiel, le Dr Needham noté. “La spécificité est probablement comme 1% ou 2%,” il a dit.

Cependant, certains patients présentent des hyponatremic neurologiques graves et / ou des symptômes gastro-intestinaux. “Lorsque nous voyons des symptômes est quand il y a un changement aigu dans le niveau de sodium d’un patient,” il a dit. “Cela vous donne les modifications massives dans votre état mental.”

Ces patients ont besoin d’un traitement urgent, bien que la course à traiter faible teneur en sodium ne devrait pas vous distraire de la nécessité de recueillir des données utiles. “La première chose que vous voulez faire, quand vous voulez guérir un laboratoire qui est pas normal, est de répéter le laboratoire,” a déclaré le Dr Needham. En plus du sang, dit-il, vous voulez recueillir l’urine de patients, le plus tôt possible.

“Pardonnez le jeu de mots, mais que la première urine est d’or,” a déclaré le Dr Needham. Analyse d’urine sodium peut aider à établir le rôle des reins dans le hyponatrémie du patient. “Si l’urine sodium est inférieure à 20 [mEq / L], les reins tentent d’absorber autant de sodium que possible. Si elle est supérieure à 30, ils laisser le sodium saigner à travers et vous voulez regarder les reins,” il a dit. Sérum osmolalité peut également être utile, at-il ajouté. “Il est 320, 330 [mOsm / kg]—il est plus concentré. Si elle est peut-être 250, 270—qui est une surcharge liquidienne avec de l’eau libre.”

Dilutional hyponatrémie est souvent associée à une insuffisance du cœur, du foie ou des reins. “Vous avez une augmentation de votre eau corporelle totale qui dépasse l’augmentation que vous pourriez avoir en sodium. Cela se traduit par un oedème,” a déclaré le Dr Needham. Il a également raconté une anecdote d’un patient psychiatrique qui a développé hyponatrémie de dilution après avoir bu de grandes quantités d’eau d’une pomme de douche à l’hôpital, en raison de la polydipsie psychogène.

hyponatrémie déplétion, d’autre part, pourrait arriver à cet athlète qui a travaillé trop dur et ne buvait que de l’eau. “Les athlètes devraient être remplacer non seulement avec de l’eau libre, mais au moins tous les verre avec une solution hypotonique,” a déclaré le Dr Needham.

La variété déplétion peut également résulter de la perte de fluide du système gastro-intestinal (vomissements, diarrhées), ou le troisième espace (brûlures graves, la septicémie). Il y a aussi plusieurs causes rénales: la maladie d’Addison, les maladies rénales perte de sel (maladie polykystique des reins, pyélonéphrite), et les médicaments diurétiques. “Il faut se rappeler quand nous donnons ceux à nos patients, nous devrions suivre et voir comment ils le font,” Dr Needham a dit de la dernière catégorie.

Un suivi régulier est la clé de la réussite du traitement de l’hyponatrémie, aussi. “Quoi que vous fassiez, si le sodium est vraiment, vraiment bas ou vraiment, vraiment haute, vous voulez seulement le faire pour un bref intervalle et vous voulez revenir à regarder pour voir ce qui est arrivé,” a déclaré le Dr Needham.

Il y a des conséquences désastreuses à la fois comprendre et surtraitement de l’hyponatrémie. Les patients dont la chute de sodium ne sont pas corrigées peuvent souffrir d’encéphalopathie hyponatrémie. “Si vous mettez plus fluide dans les cellules de votre cerveau, qui peut causer un oedème, et si elle devient trop sévère, qui peut provoquer des choses comme la dépression respiratoire, hernie tentorielle et la mort,” Dr. Needham dit. “Voilà pourquoi si vous avez un changement aigu de l’état mental et quelqu’un a obtenu vraiment, vraiment faible teneur en sodium, ce sont les gens que vous devriez regarder la correction aiguë.”

À l’autre extrémité, une correction trop rapide de l’hyponatrémie peut provoquer le syndrome de démyélinisation osmotique (anciennement connu sous le pontique central myelinolysis). Le juste milieu est de corriger l’hyponatrémie de 10 mEq / L par jour.

“Votre but est plus de 10 mEq / L augmentation de 24 heures,” a déclaré le Dr Needham. Il y a un certain nombre de moyens pour atteindre cet objectif. Dans les cas moins graves dilutional, restriction hydrique simples ou diurétiques de l’anse combinés avec des comprimés de sel, peut être suffisant.

saline intraveineux est souvent la meilleure solution, cependant. Lors du calcul de la quantité de solution saline a les besoins des patients, rappelez-vous que 0,9% de solution saline normale a 154 mEq / L de sodium, le Dr Needham dit. Chez les patients présentant des déficiences graves, il peut être tentant d’utiliser 3% de solution saline, mais être très prudent avec ces corrections rapides, il a conseillé. “sels Hot—Je l’ai fait une fois,” il a dit.

Quelle que soit la solution saline que vous choisissez, revenir bientôt pour évaluer ses effets. “Je répète les électrolytes dans un autre couple d’heures,” Dr. Needham dit. Gardez à l’esprit qu’un patient qui est hyperglycémique aura osmolalité très différent, il a conseillé.

Si aucune de ces stratégies résoudre le problème, l’hormone antidiurétique (ADH) antagonistes conivaptan et tolvaptan sont tous deux approuvés pour le traitement de l’hyponatrémie, bien que le Dr Needham ne les a jamais utilisé pour cette indication. “Il y a des gens qui sont répétitivement symptomatique et qui est où l’utilisation des médicaments peut être utile,” il a dit. Le traitement de dernier recours est la thérapie de remplacement rénal.

Enfin, le Dr Needham a offert quelques formules utiles dans le traitement de l’hyponatrémie (voir encadré ci-dessus), et a également suggéré que les médecins vérifient l’Internet pour plus de ressources. “Il y a d’excellents calculateurs sur le Web,” il a dit.

Ces calculateurs pourraient également être utiles dans le traitement de patients présentant une hypernatrémie. Les niveaux élevés de sodium peuvent être causés par trop peu d’accès à l’eau et trop de l’accès au sel. Il pourrait également être une complication de la maladie gastro-intestinale ou un symptôme d’une lésion ou d’un diabète insipide hypothalamique, dit-il.

Comme avec hyponatrémie, le déficit en eau libre d’un patient doit être corrigée à pas plus de 10 mEq / L par jour, le Dr Needham a noté. “Lorsque vous corrigez ces choses, toujours deviner faible,” il a dit. De toute évidence, il a noté, la correction doit être effectuée en utilisant 5% de dextrose dans l’eau (D5W) plutôt que de la solution saline. “Il est également important pour permettre l’accès à l’eau,” Dr. Needham dit.

Pour déterminer si le diabète insipide est la cause d’une hypernatrémie, il recommande la collecte de l’urine du premier jour du patient. “Si vous pouvez vous concentrer que la première urine, vous n’avez probablement pas le diabète insipide,” il a dit.

Si elle est le diabète insipide, vous aurez besoin de distinguer si le problème est central ou néphrogénique. Cela peut être accompli avec un essai de desmopressine. Si le patient répond, c’est central; sinon, il est néphrogénique. Ce résultat sera ensuite guider un autre traitement, le Dr Needham dit.

Formules pour les déséquilibres de sodium

Il est pas nécessaire de mémoriser ces formules, mais les médecins devraient avoir un accès facile à eux, conseillé Eddie Needham, MD.

  • Sérum osmolalité = 2 [Na +] + [BUN] /2.8 + [glucose] / 18
  • déficit de sodium (hyponatrémie) = 0,6 (poids en kg) × (140 − Na mesurée)
  • déficit en eau libre (en hypernatrémie, mesurée en L) = 0,6 (poids en kg) × [(Mesurée Na / 140) − 1]
  • Correction Na + (hyperglycémie) = Mesuré Na + [(Glucose − 100) / 100] × 1.5

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